가족휴식지원 사업 세부 내용 안내

1. 신청자 제출서류

※ 양식은 강릉시장애인가족지원센터 카페에서 다운 받아 작성

가. 가족캠프 신청자 : 1번에서 6번까지의 서류 제출

나. 자유여행 신청자 : 1번에서 7번까지의 서류 제출

➀사업신청서

➁개인정보제공 및 활용동의서

➂복지카드 사본 또는 장애인등록증

※ 발달재활서비스 의뢰서 : 자녀가 영유아(만 6세 미만)로 장애등록이 되어있지 않은 경우 발달장애(지적 자폐성)가 의심된다는 의뢰서 첨부 (발달재활서비스 의뢰서 또는 최근 6개월 이내 발행된 의사소견(진단서) 제출

➃주민등록등본 또는 가족관계증명서

➄응급처치동의서

➅우선지원 결정 대상자임을 증명할 수 있는 서류 (해당자만)

➆여행계획서 및 일정표 (자율여행 신청시)를 제출

2. 선정기준 (우선순위 순)

가. 기초생활보장 수급 대상 등 저소득 가정인 경우

나. 차상위 계층

다. 가족 중 장애인이 2명 이상인 경우

라. 많은 가족이 참여 가능한 가정 직계

마. 발달장애인법 제 19조 개인별지원계획수립에 의해 해당 서비스 지원이 필요한 경우

3. 선정자 발표 7/1(금), 17시

- 선정자 개별 문자발송 -

- 선정자 공지확인 : 강릉시장애인가족지원센터 카페

4. 오리엔테이션 (오프라인 진행)

- 가족캠프 : 7/16(토) ~ 7/17일(일) 10:00 출발

- 자율여행 : 상호 협력 후 진행

5. 진행일정

※ 세부사항은 참여자 선정 후 오리엔테이션을 통해 공지함.

일정	내용	비고
7월 ~ 9월	1. 가족캠프 - 7/16(토) ~ 7/17일(일) 10시 출발 원주 청태산 피노키오 자연휴양림
	2. 자율여행 7월 1일 ~ 9월 30일	2박 3일 1인당 24만원 지원금 내 여행자 보험료 포함 ※센터에서 보험 가입
	3. 만족도 조사	필수사항

서식 1		발달장애인 가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일			건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 가족캠프				□ 원주 청태산 피노키오자연휴앙림 7월 16일(토)~7월 17일(일) 10시 출발
		□ 자율여행□ 참여일자： 년 월 일 ~ 월 일 (1박 2일)
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청 ※ 2가정당 돌보미 1명 지원됩니다. 이로 인해 돌보미 신청시, 모든 일정에 2가정(다른 가족)이 함께 동행해야 합니다.
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 강릉시장애인가족지원센터 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

서식 2		개인정보 제공 및 활용 동의서

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원 사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 강릉시장애인가족지원센터 귀하

서식 3		발달재활서비스 의뢰서(장애아동가족지원사업 운영자체 서식 준용)

* 대상자가 영유아(만6세 미만)로 발달장애인(지적･자폐성)이 되어있지 않은 경우, 발달장애(지적･자폐성)가 의심된다는 의뢰서 아래의 서식 첨부, 단 병명이 발달장애인(지적･자폐성) 경우에만 해당

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본 첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병･의원 주소(전화번호)：
병･의원 명：
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

서식 4		응급처치 동의서

응급처치 동의서

아동 성명		생년월일		성 별
장애아 돌보미가 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 장애아 돌보미와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다. 20 , , 보호자： (서명 또는 인) < 응급처치 절차 > 1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다. (이 름) (시간/기간) (전화번호) 보호자 와 동안에 로 연락됩니다. 와 동안에 로 연락됩니다. 2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. (이 름) (전화번호) 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계： 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계： 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다) 4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 번호 병원(병원 명과 전화번호 기재) 의사

자율여행 계획서

① 작성자 :
여행장소
여행날짜
동반가족 이름
여행목적
여행방법
준비물

② 자율여행 신청이유 및 기대효과

③ 자율여행 일정표
시간	1일차 (날짜)	2일차 (날짜)	비고

③ 자율여행 일정표(예시)
시간	1일차 (날짜)	2일차 (날짜)
07:00~09:00	준비 및 이동	아침식사(해장국)
09:00~11:00		낙산사 관광
11:00~12:30
12:30~14:00	강원도 화진포 도착 점심식사(제육볶음)	점심식사(순두부)
14:00~15:30		귀가 준비
15:30~18:00	가족여행 관광지, 문화체험 등 1. 화진포 생태박물관 2. 해수욕장 3. 이승만 별장
18:00~19:00	숙소도착(비치호텔) 저녁식사(회 매운탕)	도착
19:00~21:00	해변걷기, 낙조 보기
21:00~	취침